Formazione

LA MALATTIA

TULAREMIA

La Tularemia è una zoonosi insidiosa descritta per la prima volta nel 1911 da McCoy in California nel corso di una grave epidemia negli scoiattoli nella contea di Tulare in California.  L’agente eziologico responsabile è Francisella tularensis, un patogeno intracellulare facoltativo tra i più piccoli batteri conosciuti (0,2 x 0,2 – 0,7 µm) e probabilmente tra i più altamente infettanti sia per gli animali che per l’uomo. Per tale motivo F. tularensis è anche classificata tra gli agenti batterici a potenziale utilizzo bioterroristico a motivo del suo potere patogeno (sono sufficienti da 1 a 10 batteri per determinare malattia), e della facilità di disseminazione per via aerea e idrica.
All’interno della specie Francisella tularensis, due sono le specie di rilevanza sanitaria e patogene per l’uomo: F. tularensis subsp. tularensis (noto anche come tipo A) altamente virulento e talora fatale per l’uomo e diverse specie animali, presente in Nord America e F. tularensis subsp. holarctica (tipo B) raramente fatale per l’uomo, altamente virulento per roditori e lagomorfi presente in Usa, Asia ed Europa, Italia compresa. Queste due sottospecie non mostrano differenze antigeniche ma differiscono nella distribuzione geografica, la virulenza e la suscettibilità agli antibiotici.
La malattia è largamente diffusa in natura in molte specie animali della classe dei mammiferi, in particolare roditori e lagomorfi (lepri e conigli), in alcuni artropodi e insetti (zanzare) che sono vettori dell’infezione.
Il numero di ospiti animali per F. tularensis è eccezionalmente alto. 145 vertebrati e 111 specie di invertebrati sono attualmente noti per essere suscettibili all’infezione. Tra i vertebrati sono maggiormente rappresentati i mammiferi e tra essi i lagomorfi (conigli e lepri), i roditori, gli insettivori, i mustelidi, i carnivori, gli ungulati e i marsupiali; a questi vanno aggiunte anche diverse specie delle altre classi dei vertebrati (uccelli, rettili, anfibi e pesci). Zecche, tafani e zanzare sono i più importanti vettori invertebrati.
Gli ospiti serbatoio sono ancora incerti. Le arvicole e i lagomorfi sono stati proposti come possibili serbatoi per F. tularensis subsp. tularensis e F. tularensis subsp. holarctica, e potrebbero mantenere questi organismi durante i periodi interepidemici in alcune aree. Tuttavia, i lagomorfi generalmente manifestano una forma clinica molto grave e potrebbero agire solo come ospite amplificatori e contribuire alla contaminazione degli ambienti terrestri e acquatici attraverso feci, urina o le stesse carcasse degli animali colpiti. Non è da sottovalutare l’importanza degli artropodi vettori (zecche del genere Dermacentor spp, Haemaphysalis spp. e Ixodes spp) che si nutrono sugli animali infetti batteriemici contribuendo a mantenere il ciclo silvestre.
La malattia è ubiquitaria nell’Emisfero Settentrionale, in molti Paesi dell’Europa compresa l’Italia, dell’Asia e del Nord America ed è stata segnalata recentemente anche in Australia.
La trasmissione dell’infezione all’uomo può avvenire attraverso diverse via quali l’inalazione, l’ingestione di alimenti contaminati (compresa l’acqua), il contatto diretto con materiali infetti o la trasmissione vettoriale (soprattutto zecche, tafani e zanzare).
Il batterio è in grado di penetrare anche attraverso la cute integra oltre che attraverso le mucose e di indurre una malattia a decorso iperacuto fulminante negli ospiti altamente sensibili quali roditori e lagomorfi (lepri in particolare). Recentemente sono anche state osservate forme croniche a carattere granulomatoso e paucisintomatiche in lepri di importazione da Paesi UE con mortalità ridotta o nulla e comparsa di animali portatori che hanno sviluppato una resistenza immunitaria naturale o acquisita a F. tularensis che permette la sopravvivenza dell’animale e lo sviluppo di forme croniche di infezione e la disseminazione del batterio nell’ambiente attraverso urine ed escreti.
In natura il batterio è piuttosto resistente e persiste per diverse settimane nel fango, acqua e nelle carcasse degli animali in decomposizione. E’ in grado di sopravvivere e replicarsi all’interno di amebe a vita libera, una caratteristica utile alla sua sopravvivenza e replicazione in ecosistemi ambientali come acqua e fango.
In particolare la sottospecie holarctica (tipo B) è principalmente associata a corsi d’acqua, stagni, laghi, fiumi e animali semi-acquatici ed è stato dimostrato che sopravvive e si riproduce nei protozoi, in particolare nelle amebe a vita libera, che sono stati proposti come possibili serbatoi di F. tularensis.
Gli animali e l’uomo possono infettarsi direttamente, attraverso l’ingestione di acqua o alimenti contaminati, l’inalazione di aerosol/polveri, il contatto diretto con animali infetti, il morso di artropodi ed insetti vettori (zecche-zanzare)
 
Malattia negli animali
La malattia nel mondo animale non è sempre facilmente rilevabile manifestandosi quasi esclusivamente in roditori e lagomorfi nell’ambiente selvatico dove le predazioni sottraggono gli animali alla osservazione dei sistemi sanitari e alla successiva diagnosi di laboratorio. Come detto la tularemia è tipicamente una malattia di roditori e lagomorfi nei quali si manifesta con quadri di setticemia letale a rapido decorso dopo un periodo di incubazione di 1-10 giorni.
Casi di Tularemia in lepri vengono quasi ogni anno osservati sia in animali autoctoni sia in soggetti importati a scopo di ripopolamento (soprattutto provenienti da paesi dell’Est Europa ed in particolare dall’ Ungheria ma non solo).
Le altre specie diverse da roditori e lagomorfi vanno incontro, salvo rare eccezioni ad infezione asintomatica sviluppando comunque anticorpi specifici rilevabili. Questa loro caratteristica li rende idonei ad essere utilizzati come “animali sentinella” per valutare la circolazione dell’agente nel territorio. La sieroconversione è stata documentata in animali che vivono liberi, principalmente in carnivori/onnivori o animali “spazzini” come cinghiali, volpi, corvidi, ecc.
 
Malattia nell’uomo:
In Italia si sono verificate tre importanti epidemie a partire dagli anni ottanta: una in Toscana in provincia di Arezzo con circa 400 casi di malattia generati dalla ingestione di acqua contaminata proveniente da acquedotti non clorati e non protetti. Una seconda negli anni 90 in Liguria in Val di Vara con circa 70 casi verificatasi con le stesse modalità della precedente. L’ultima e la più recente si è registrata sempre in Toscana in provincia di Pistoia nel 2008 con oltre 40 casi di pazienti ospedalizzati, più di 2000 persone esposte e legata al consumo di acqua contaminata di una sorgente di montagna. L’elemento comune che porta alla contaminazione delle acque è sempre rappresentato dalle deiezioni o liquidi biologici provenienti da animali infetti.
Gli eventi erano caratterizzati quasi esclusivamente da forme febbrili a localizzazione orofaringea con interessamento dei linfonodi latero-cervicali, sottomandibolari e tonsille.
Si sono verificati anche episodi sporadici connessi più frequentemente al contatto con lepri nelle fasi di manipolazione e cattura di soggetti ammalati (es. cacciatore) o a seguito delle operazioni di scuoiamento antecedenti l’eviscerazione e la preparazione delle carni prima della cottura (es. “la moglie del cacciatore”). A tale proposito è bene rammentare che il consumo delle carni cotte di per sé non rappresenta alcun rischio in quanto la cottura stessa inattiva rapidamente il germe.
Istruttiva della estrema infettività di Francisella tularensis è la segnalazione, avvenuta nel corso dell’epidemia Toscana degli anni ’80, di una famiglia di 4 persone che accolse all’interno della propria auto una lepre tularemica raccolta dal ciglio della strada. Tutti i componenti il nucleo familiare contrassero la malattia.
Nell’uomo, il periodo medio di incubazione della Tularemia è di 3-5 giorni, ma può variare da 1-21 giorni. L’insorgenza della malattia è brusca, con rapida insorgenza di febbre, brividi, astenia, dolori muscolari diffusi e cefalea.
Il tipo e la gravità della malattia dipendono principalmente da tre variabili: subspecie batterica, virulenza del ceppo, via di infezione, dose infettante.
In generale all’infezione possono conseguire differenti quadri clinici a seconda del punto di ingresso del microrganismo con evoluzione talora fatale (soprattutto la forma polmonare). Si distinguono pertanto una forma ulcero-ghiandolare (letalità 5%), ghiandolare, oculoghiandolare, orofaringea, polmonare (letalità fino al 30%), tifoide e setticemica.
Sono descritte forme complicate ed atipiche quali meningite, encefalite, endocardite, pericardite, aortite (in un preesistente aneurisma aortico), osteomielite, insufficienza renale, epatite e coagulazione intravascolare disseminata.
Il tasso di mortalità e la gravità sono strettamente legati alla specie coinvolta e alla tempestività della terapia.
La trasmissione da uomo a uomo non è stata documentata.
La diagnosi si basa sull’anamnesi che riferisce il morso o puntura di artropodi, il contatto con animali o carcasse contaminate, l’ingestione di alimenti o acque contaminate, sul quadro clinico e sugli accertamenti di laboratorio che consistono nella ricerca del batterio con esame colturale e metodi biomolecolari e/o rilievo di anticorpi specifici con esami sierologici.
La terapia si basa sull’utilizzo di antibiotici aminoglicosidici o chinolonici.
Non sono disponibili vaccini per l’uomo, né per gli animali.
La prevenzione dell’infezione è attuata con l’uso di sostanze repellenti per evitare morsi e punture di artropodi, l’utilizzo di dispositivi di protezione (guanti) in occasione del contatto con animali selvatici cacciati e la cautela nell’utilizzo a fini alimentari di acque non controllate (bollitura).
In Italia, la comparsa della tularemia nell’uomo è soggetta a notifica obbligatoria. I casi rilevati negli animali devono essere segnalati dai Servizi Veterinari ai Servizi di Igiene e vige la reciprocità d’informazione tra medici e veterinari.
Per informazioni più dettagliate, vedi  Approfondimento della malattia
 
 
Elenco degli eventi formativi
 
CORSI ORGANIZZATI

• Corso ECM “La tularemia tra zoonosi e bioterrorismo: epidemiologia, ecologia, eziopatogenesi e diagnosi di laboratorio” presso la sede del CRN a Pavia il 28 ottobre 2009.
• Corso di formazione per veterinari e tecnici di laboratorio: “Agenti batterici ad alta diffusione” – Pavia, 21 Novembre 2012
• Corso ECM “Manipolazione agenti biologici di classe 3” tenutosi il 5 maggio 2016 a Pavia presso la sede del CRN.
• Corso ECM “Laboratorio di biosicurezza: manuale di gestione e istruzioni operative” tenutosi il 19 e 26 maggio 2016 a Pavia presso la sede del CRN.
• Corso ECM “Agenti biologici di classe 3” tenutosi presso la sede del CRN a Pavia dal 20 aprile al 3 maggio 2017
• Corso ECM “Agenti ad alta patogenicità di classe 3: gestione delle emergenze legate ad eventi di origine naturale o dolosa” presso la Sezione Diagnostica di Pavia sede del CDRN dal 28 febbraio al 21 marzo 2018.
   

• Lettura ad Invito al XII Congresso Nazionale SIDILV- Parma – relazione dal titolo:
       “La Tularemia: patologia, aspetti zoonosici ed implicazioni bioterroristiche”- 2009
• Comunicazione orale al XII Congresso Nazionale SIDILV- Genova – relazione dal titolo:”La Tularemia in lepri d’importazione: nuovi aspetti anatomopatologici”- 2010
• XIII Congresso Nazionale SIDILV- Trani Comunicazione orale al – relazione dal titolo:
  TIPIZZAZIONE MOLECOLARE DI CEPPI DI FRANCISELLA TULARENSIS ISOLATI IN ITALIA
• Corso di aggiornamento effettuatopresso IZSLT-Roma – 2011
  “La Tularemia: Epidemiologia, Ecologia, Eziopatogenesi, Bioterrorismo e Diagnosi di laboratorio”
• Docenza, in un corso ECM organizzato dall’ASL di Reggio Emilia con titolo “La Tularemia tra zoonosi e bioterrorismo: epidemiologia, ecologia, eziopatogenesi e diagnosi di laboratorio.
• Docenza: corso di formazione per veterinari e tecnici di laboratorio: “Agenti batterici ad alta diffusione” – Pavia, 21 Novembre 2012
• Docenza: corso di formazione per veterinari e tecnici di laboratorio sul bioterrorismo Titolo: il servizio di pronta disponibilita’ dell’IZSLER: approfondimenti e aspetti pratici della gestione delle emergenze, Modena 23 settembre 2013.
• Comunicazione orale nell’ambito del XV Congresso Nazionale SIDILV: “Efficienza di ixodes ricinus nella trasmissione transovarica di Francisella tularensis: note preliminari” – Congresso Nazionale SIDILV, Palermo, 23-25 ottobre 2013.
• Docenza al corso teorico-pratico: il ruolo del laboratorio nella diagnosi delle zoonosi e delle malattie trasmesse da vettori presso l’Istituto Nazionale per le Malattie Infettive “Lazzaro Spallanzani” – IRCCS il 1-2 ottobre 2014 (1^ Ed)
• Docenza al corso “Gestione delle zoonosi e delle infezioni nosocomiali” presso Palazzo Trecchi, Cremona il 21 settembre 2014
• Docenza: “Ruolo dei roditori quali serbatoi di agenti patogeni pericolosi per l’uomo e gli animali domestici” – Brescia, 28 ottobre 2014
• Lezione “EXPO 2015 FOCUS SUL CIBO – RISCHI INFETTIVI E BIOTERRORISMO” alla Scuola di Specializzazione in Malattie Infettive della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Pavia. 23 aprile 2015
• Docenza al Master II Livello “Agenti zoonosici ad alta patogenicità, vie di diffusione e loro possibile impiego come arma biologica, l’approccio dell’Europa” presso Dip. Scienze Clinico-Chirurgiche-Pediatriche-Facoltà di medicina e Chirurgia- Università di Pavia- 25 novembre 2017
• Docenza al Master II Livello “Approccio integrato nella Sanità Pubblica in un’ottica One Health” Dip. Scienze Clinico-Chirurgiche-Pediatriche Università di Pavia- -Facoltà di medicina e Chirurgia – 25 novembre 2017
• Docenza al Master II Livello: Zoonosi emergenti e riemergenti – Dip. Scienze Clinico-Chirurgiche-Pediatriche Università di Pavia- -Facoltà di medicina e Chirurgia- Pavia, 26 novembre 2017
• Docenza all’Università degli Studi di Torino, Facoltà di Medicina Veterinaria, lezione dal titolo: “Francisella tularensis: aspetti epidemiologici e legati alla sanità pubblica“.  2017
• “La Tularemia: aspetti sanitari, zoonosici e implicazioni bioterroristiche”. Università di Torino-Dip. di Scienze Veterinarie. Laurea Magistrale in Medicina Veterinaria, 28 maggio 2018.